CRACK: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Marcelo Santos Cruz

Renata Werneck Vargens

Marise de Leão Ramôa

O consumo de álcool, tabaco e de outras drogas agrava os problemas sociais, traz sofrimento para indivíduos e famílias e tem consequências econômicas importantes.

Nesse contexto, o surgimento e o aumento rápido do consumo do crack desde a década de 1990, incrementam a gravidade dos problemas, ampliam e agravam as condições de vulnerabilidade, especialmente para a camada social mais carente da população.

No Brasil, o consumo cresceu, principalmente, entre crianças, adolescentes e adultos que vivem na rua, motivando pressões diversas sobre os atores sociais pela necessidade de ações que deem aos usuários de crack oportunidades de viverem de forma digna e com saúde.

Para que as ações empreendidas sejam efetivas, há necessidade de conhecer de forma mais profunda os problemas relacionados ao uso do crack. A necessidade de conhecimento se estende à importância de capacitar os profissionais que lidam no dia a dia com pessoas que usam crack e seus familiares.

O enfoque traz uma compreensão de que o consumo e os problemas com o crack devem ser entendidos como determinados por múltiplos aspectos da existência humana, inclusive as dimensões biológicas, psíquicas e socioculturais tanto na origem dos problemas como nas propostas de sua abordagem.

O que é crack?

Neste tópico, você aprenderá a caracterizar e diferenciar o crack de outras drogas.

O crack é uma mistura de cloridrato de cocaína (cocaína em pó), bicarbonato de sódio ou amônia e água destilada, que resulta em pequeninos grãos, fumados em cachimbos (improvisados ou não).

O nome crack é derivado do ruído característico que é produzido pelas pedras quando são decompostas pelo fumo. O crack é, portanto, uma droga que leva a molécula de cocaína ao cérebro.

Vejamos, então, como isso ocorre:

ƒ Após os processos químicos utilizados para extrair a cocaína da folha da coca, produz-se um pó branco (cloridrato de cocaína) que é utilizado por usuários de cocaína, seja mediante inalação nasal ou dissolvida em água para injeção nas veias.

ƒ As diversas formas de administração da cocaína (inalada, injetada ou fumada) têm efeitos distintos no indivíduo. Quando a droga é fumada, faz com que uma grande quantidade de moléculas de cocaína atinja o cérebro quase imediatamente e produza um efeito explosivo, descrito pelas pessoas que o usam como uma sensação de prazer intenso. A droga é, então, velozmente eliminada do organismo e produz uma súbita interrupção da sensação de bem-estar, seguida, imediatamente, por imenso desprazer e enorme vontade de reutilizar a droga. Essa sequência é vivida pelos usuários, que adquirem um comportamento compulsivo, pois, com frequência, sentem necessidade de procurar meios de usar a droga novamente e, cada vez mais, a vontade se alterna rapidamente.

Epidemiologia: estudos e pesquisas sobre o crack

Quando analisamos como os diversos tipos de drogas são distribuídos na população brasileira, percebemos que o uso do crack é muito raro, considerando a população como um todo. No entanto, quando se enfoca determinadas parcelas específicas da população, encontramos um consumo cada vez maior.

Por exemplo, de acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado pela SENAD em parceria com o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), nas 108 maiores cidades do país, 0,7% da população adulta relataram já ter feito uso de crack pelo menos uma vez na vida, o que significa um contingente de mais de trezentos e oitenta mil pessoas.

A maior porcentagem de uso de crack foi encontrada entre homens, na faixa etária de 25 a 34 anos, que corresponde a 3,2% da população adulta ou cerca de cento e noventa e três mil pessoas. Além disso, a comparação dos resultados do I Levantamento, realizado em 2001, e o II, realizado em 2005, mostrou que houve aumento estatisticamente significativo daqueles que relataram o uso de crack no mês da pesquisa.

Embora usuários de crack se encontrem em todas as regiões do País, as regiões Sul e Sudeste concentram a maior parte dos usuários identificados na pesquisa.

Os estudos que enfocaram estudantes do ensino fundamental e médio, conduzidos entre 1987 e 2004, em São Paulo, e depois no Brasil, encontraram um crescimento do consumo de cocaína nas cidades da região Nordeste (Salvador, Recife e Fortaleza), além de Belo Horizonte e Rio de Janeiro. Vários estudos foram feitos com estudantes em várias cidades do Brasil encontrando taxas de uso de cocaína, pelo menos uma vez na vida, sempre menores que 3,6%. No entanto, no I Levantamento Nacional sobre o Uso de Álcool, Tabaco e outras Drogas entre universitários das 27 Capitais Brasileiras, se somados os percentuais de uso na vida de cocaína, merla e crack, a prevalência é de 9,7%.

Quando a SENAD, em parceria com o CEBRID, estudou o uso de drogas por meninos e meninas que vivem em situação de rua, encontrou taxas bem maiores: o estudo apontou o uso de cocaína em 45% de crianças e adolescentes no Rio de Janeiro, 31% em São Paulo, e 20% em Recife. O uso frequente de crack foi mencionado em quase todos os Estados, sendo maior em São Paulo, Recife, Curitiba e Vitória, com variação de 15 a 26%.

Toda essa realidade nos impulsiona a compreender mais e mais as razões de crescimento do uso dessa droga e sua ação maléfica no organismo.

Então, como o crack atua no organismo?

A ação da droga no organismo humano

Neste tópico, você vai analisar as causas das mudanças que ocorrem no organismo humano com o consumo do crack e os possíveis tipos de tratamento.

a) Sistema Nervoso Central

Quando a cocaína é fumada em forma de crack, o vapor aspirado é rapidamente absorvido pelos pulmões e alcança o cérebro em 6 a 8 segundos.

Quando a droga é injetada nas veias demora de 16 a 20 segundos e, quando cheirada, demora de 3 a 5 minutos para atingir o mesmo efeito. Fumar crack é a via mais rápida de fazer com que a droga chegue ao cérebro e, provavelmente, essa é a razão para a rápida progressão da dependência.

b) A ação do crack no cérebro

Quando o crack atinge o cérebro, produz sensação de prazer e satisfação. A área do cérebro estimulada pela droga é a mesma que é ativada quando os instintos de sobrevivência e reprodução são satisfeitos, como, por exemplo, quando a pessoa tem satisfação sexual ou quando bebe água para saciar a sede. Esta é uma das principais regiões envolvidas com os quadros de dependência. Com o uso de crack, a região cerebral pode ser estimulada enormemente, pois causa sensações de prazer que excedem àquelas experimentadas em situações normais.

A região do cérebro também inclui importantes centros de memória, que ajudam a lembrar o que foi feito e o que levou ao estado de prazer. Quando a pessoa faz uso de crack, essas regiões registram memória de pessoas, lugares, objetos e situações que levaram àquela sensação. Assim, diversos estímulos associados a essas memórias podem ativar o desejo de voltar a experimentar aquela situação prazerosa. Este é o mesmo fenômeno que ocorre quando o indivíduo sente o cheiro de uma comida e seu organismo sofre reações antes mesmo de ele se alimentar.

Outra região do cérebro atingida pelo crack é responsável por atividades relacionadas à solução de problemas, à flexibilidade mental, ao julgamento moral e à velocidade de processamento de informações.

É onde o cérebro integra as informações e avalia as diversas decisões que pode tomar. Assim, é possível que antes de se tornar dependente, o indivíduo consiga suprimir a urgência originada nas áreas relacionadas à satisfação e à memória do prazer, e escolher se quer ou não usar a droga. Mas uma vez dependente, sua capacidade de julgamento fica prejudicada, tornando-se mais propenso a seguir os estímulos de urgência que levam ao uso da droga.

Com o uso continuado, os efeitos de curto e médio prazo vão se acumulando e permitem o surgimento de efeitos de longo prazo, que podem durar meses ou anos e até mesmo ser irreversíveis.

No próximo item deste estudo, você conhecerá quais as consequências que o consumo de crack provoca em outras regiões do organismo humano.

c) Danos físicos e psíquicos

Fatores	Descrição
Intoxicação	Os efeitos do crack aparecem quase imediatamente depois de uma única dose. Esses efeitos incluemaceleração do coração, aumento da pressão arterial, agitação psicomotora, dilatação das pupilas, aumento da temperatura do corpo, sudorese, tremor muscular. A ação no cérebro provoca sensação de euforia, aumento da autoestima, indiferença à dor e ao cansaço, sensação de estar alerta especialmente a estímulos visuais, auditivos e ao toque. Os usuários também podem apresentar tonturas e ideias de perseguição (síndrome paranoide).
Dependência	A dependência é uma complicação que pode ocorrer entre usuários de cocaína e crack. A dependência estimada é de 5% a 12% dos que experimentam a droga, se relaciona a problemas pessoais, familiares e sociais bastante graves. Comparando o uso de crack com outras formas de uso da cocaína, há uma proporção maior de uso intenso e de aumento da fissura.
Abstinência	Os sintomas de abstinência começam a aparecer de 5 a 10 minutos após o uso. Os sintomas principais são fadiga, desgaste físico, prostração, tristeza, depressão intensa, inquietação, ansiedade, irritabilidade, sonhos vívidos e desagradáveis e intensa vontade de usar a droga (fissura). O auge da abstinência ocorre em 2 a 4 dias. As alterações do humor podem durar meses.
Efeitos do crack	Os principais efeitos do uso do crack são decorrentes da ação local direta dos vapores gerados em alta temperatura pela queima da droga (como queimaduras e olhos irritados) e dos efeitos farmacológicos da substância. Os efeitos farmacológicos incluem a ação da droga sobre a dopamina e a noradrenalina, com intensa estimulação do sistema nervoso e cardiovascular.
Vias aéreas	O pulmão é o principal órgão exposto aos produtos da queima do crack. Os sintomas respiratórios agudos mais comuns são: tosse com produção de escarro enegrecido, dor no peito com ou sem falta de ar, presença de sangue no escarro e piora de asma. O escarro escuro é característico do uso e é atribuído à inalação de resíduos de carbono de materiais utilizados para acender o crack.
Coração	O uso do crack provoca o aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial; podem ocorrer isquemias e infartos agudos do coração. A ocorrência de isquemia não está relacionada à quantidade consumida, à via de administração ou à frequência de uso. Há ainda risco de arritmias cardíacas e problemas no músculo cardíaco.
Sistema Nervoso	O uso de crack pode resultar em uma variedade de manifestações neurológicas, inclusive acidente vascular cerebral (derrames cerebrais), dor de cabeça, tonturas, inflamações dos vasos cerebrais, atrofia cerebral e convulsões.
Trato Digestório	Os sintomas mais comuns são náusea, dor abdominal e perda de apetite.
Olhos	O uso do crack provoca o risco de infecções oculares e de lesões na córnea. Alguns fatores predispõem a esse quadro: a fumaça tem efeito tóxico direto sobre a córnea (parte externa do olho), as propriedades anestésicas reduzem o reflexo de piscar e a exposição repetida à fumaça da droga pode provocar queimaduras químicas.
Doenças Sexualmente Transmissíveis/ AIDS	O consumo de crack e cocaína tem sido associado diretamente à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Os comportamentos de risco mais frequentemente observados são o número elevado de parceiros sexuais, o uso irregular de camisinha e troca de sexo por droga ou por dinheiro para compra de droga. As mulheres usuárias de crack têm mais relações sexuais em troca de dinheiro ou droga em relação a usuárias de outras drogas e se expõem a riscos com maior frequência. Deve ser considerada a vulnerabilidade social a que muitas delas estão expostas. Vale ressaltar que existe possibilidade de transmissão de HIV por meio de lesões orais e labiais causadas pelos cachimbos. O uso de crack também tem sido associado diretamente a outras doenças sexualmente transmissíveis, como gonorreia, sífilis e HTLV1, entre outras.
Fome, sono e sexo	O uso de crack pode diminuir temporariamente a necessidade de comer e dormir. Muitas vezes, os usuários saem em “jornadas” em que consomem a droga durante dias seguidos. Frequentemente, a alimentação e o sono ficam prejudicados, e ocorre processo de emagrecimento e esgotamento físico. Os hábitos básicos de higiene também podem ficar comprometidos. O crack pode aumentar o desejo sexual no início, porém, com o uso continuado da droga, o interesse e a potência sexual diminuem.
Associação com bebidas alcoólicas	Se o crack for fumado associado ao consumo de bebidas alcoólicas, as duas substâncias podem se combinar formando a cocaetileno. Essa substância tóxica produz um efeito mais intenso que o crack e aumenta o risco de complicações fatais.
Intoxicação por metal	Quando o consumo de crack é feito em latas, além do vapor da droga, o alumínio se desprende com o metal facilita da lata aquecida e também é aspirado. O alumínio é um metal que se espalha pela corrente sanguínea e é capaz de causar danos ao organismo decorrentes da intoxicação pelo alumínio.
Outros	Várias situações já foram relacionadas ao uso de crack, como lesões do fígado, dos rins, dos músculose queimaduras em mãos, boca, nariz e rosto.

d) Alterações cognitivas

Vimos, neste estudo, que o crack afeta o cérebro de diversas maneiras. A ação vasoconstritora (contração dos vasos sanguíneos) diminuiu a oxigenação cerebral alterando-o tanto estruturalmente como funcionalmente.

O uso do crack também prejudica as habilidades cognitivas (inteligência) envolvidas especialmente com a função executiva e com a atenção. Esse comprometimento altera a capacidade de solucionar problemas, a flexibilidade mental e a velocidade de processamento de informações.

Alguns efeitos se revertem rapidamente e outros persistem por semanas mesmo depois da droga não ser mais detectável no cérebro. A reversibilidade dos efeitos com a abstinência prolongada ainda é incerta. As alterações cognitivas devem ser consideradas no plano de tratamento dos pacientes.

O prejuízo cognitivo pode interferir na adesão dos pacientes ao tratamento proposto e na elaboração de estratégia de enfrentamento de situações de risco.

Vejamos a seguir outras situações de comprometimento da função do organismo humano.

e) Quadros psiquiátricos

A presença de outro diagnóstico psiquiátrico (comorbidade10) é comum entre usuários de cocaína e crack.

A comorbidade pode ser tanto em relação a problemas relacionados a outras substâncias (álcool, maconha) como em relação a outros quadros psiquiátricos: transtornos de personalidade, quadros depressivos, níveis mais altos de ansiedade, instabilidade do humor, ideias paranoides ou mesmo quadros psicóticos francos, com delírios e alucinações. Sintomas agressivos estão mais relacionados ao uso de crack que a outras vias de uso da cocaína.

A presença de uma comorbidade aumenta a gravidade do quadro de uso de substâncias e da comorbidade.

Estudos recentes também têm relatado dificuldades entre pacientes em abstinência de cocaína na “regulagem das emoções”, que se refere à capacidade de entender e integrar as emoções com outras informações cerebrais e com o controle de impulsos.

f) Consequências sociais

Um estudo realizado no município de São Paulo demonstrou que a taxa de mortalidade entre usuários de crack foi de 18%, o que representou um percentual 7 vezes maior do que da população em geral da cidade (2,5%).

A maioria que morre é homem e com menos de 30 anos.

g) Abordagens Terapêutica e Psicossocial

O tratamento da dependência do crack reside, em sua maior parte, em abordagens psicoterápicas e psicossociais.

ƒ Terapêutica

Nessa área, deve ser feita uma avaliação abrangente, com base na motivação do paciente para o tratamento, seu padrão de uso da droga, comprometimentos funcionais, problemas clínicos e psiquiátricos associados.

Informações de familiares e amigos podem ser acrescentadas no tipo de tratamento. Condições médicas e psiquiátricas associadas também devem ser tratadas de maneira específica.

ƒ Farmacoterapia

Estudos sobre o tratamento de dependência de drogas existentes até o momento não diferenciam as formas de apresentação ou de uso das drogas. Atualmente, não existe nenhuma medicação aprovada especificamente para o tratamento da dependência da cocaína.

É importante lembrar que, embora não existam, no momento, medicações que diminuam a vontade de usar o crack, a prescrição de medicações pode ser indicada para o tratamento de intoxicações, sintomas da abstinência e, principalmente, para o tratamento das comorbidades. Assim, se um usuário de crack melhora de um possível quadro depressivo com o uso de um antidepressivo, ele tem melhor resultado no tratamento da dependência do crack.

ƒ Psicossocial

Para que as ações sejam eficazes no tratamento à dependência de crack, é essencial compreender que as abordagens terapêuticas incluem não apenas os aspectos médicos ou biológicos, mas também ações que privilegiem o contexto cultural e socioemocional dos indivíduos envolvidos.

A reabilitação psicossocial é uma dessas abordagens terapêuticas e pode ser compreendida como um conjunto de estratégias adotadas com o objetivo de aumentar as possibilidades de trocas de recursos e de afetos e que, só a partir de uma dinâmica de trocas, se cria um efeito habilitador.

Como já foi mencionado anteriormente, não há medicações que por si sós tratem a dependência do crack. Tanto para o tratamento e reinserção social como para as atividades de prevenção, é indispensável realizar atividades que aumentem essas trocas, e, consequentemente, a vinculação dos usuários aos serviços e profissionais de saúde, como disponibilizar acolhimento aos usuários ausentes do tratamento, ter um profissional de referência para o usuário, de modo que ele possa recorrer a esse profissional sempre que necessitar, além de cumprir sua agenda de tratamento, ter serviços que ofereçam leitos de retaguarda para evitar recaídas em situações de maior vulnerabilidade para o usuário, dentre outras. Também, é importante saber que os usuários de crack procuram, mais frequentemente, tratamento em serviços informais (como grupos de ajuda mútua). Para isso, contam com pessoas que conhecem os problemas com o crack e as necessidades dos usuários.

Intervenções psicossociais podem acontecer concomitantes ou não ao uso de medicações. Sem prescrição de medicações, mas com aconselhamento, tais intervenções têm boa relação custo benefício para pacientes sem complicações.

Em pacientes com quadros mais graves de dependência, abordagens farmacológicas e psicoterapêuticas individuais ou em grupos são bastante eficientes.

Pacientes com múltiplas necessidades, como outras doenças psiquiátricas associadas ao uso de drogas (comorbidades), respondem melhor à abordagem em grupo com um esquema intensivo e com atividades práticas.

Como o uso de álcool associado é muito comum nesses casos, bem como os problemas familiares, psicológicos e físicos, é importante que as intervenções psicossociais também abordem esses problemas adicionais, pois são determinantes na evolução do tratamento.

Muitos usuários veem um lugar para o tratamento como um primeiro passo para a abstinência. Por isso, locais que oferecem tratamentos para outros problemas como unidades básicas de saúde, ambulatórios, de especialidade, serviços de emergência e serviços de assistência social são uma ótima fonte de informações sobre a rede de tratamento para a dependência de álcool e outras drogas.

Há múltiplos serviços que os usuários podem acessar sem agendamento prévio, como os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), redes de usuários, grupos de ajuda mútua, como os Narcóticos Anônimos (NA), e serviços de informações sobre drogas pelo telefone, como é o VIVAVOZ (132). Esses dispositivos podem ser usados para aumentar o acesso ao tratamento.

Curso de Prevenção do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Públicas. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas, Ministério da Educação – 6.e.d., atual – Brasília : Ministério da Justiça, 2014.